MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO

PHỤ LỤC II

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO
(Kèm theo Nghị định số 207/2025/NĐ-CP ngày 15 tháng 7 năm 2025 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

……., ngày .... tháng .... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐƯỢC THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO

Kính gửi: ……………………….¹

I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ)²

1. Thông tin của người vợ:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………….……………………….…………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….……………………….…………………………

Số định danh cá nhân: ……………………….……………………….………………………….

Điện thoại: ……………………….……………………….……………………….……………….

Nơi thường trú: : ……………………….……………………….……………………….…………

2. Thông tin của người chồng:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………….……………………….…………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….……………………….…………………………

Số định danh cá nhân: ……………………….……………………….………………………….

Điện thoại: ……………………….……………………….……………………….……………….

Nơi thường trú: ……………………….……………………….……………………….………….

Giấy chứng nhận kết hôn: số………………..……. , Ngày cấp ……………..……….…………

Nơi cấp: ……………….………….……………….………….……………….…………………….

3. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

……………….………….……………….………….……………….………….……………….….

4. Chúng tôi (vợ chồng bên nhờ mang thai hộ) cam đoan hiện tại đang không có con chung.

5. Chúng tôi cam đoan bên mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của: 

Bên vợ người nhờ mang thai hộ □                      Bên chồng người nhờ mang thai hộ □ 

Chúng tôi thống nhất nhờ các ông, bà có thông tin tại Phần II mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

____________________

¹ Ghi tên cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

² Trường hợp thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện từ và đã kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, chỉ cần ghi 03 trường thông tin sau: Họ, chữ đệm và tên khai sinh; Ngày, tháng năm sinh; Số định danh cá nhân.

II. PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI PHỤ NỮ/VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)²

1. Thông tin của người phụ nữ/người vợ:

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………….……………………….…………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….……………………….…………………………

Số định danh cá nhân: ……………………….……………………….………………………….

Điện thoại: ……………………….……………………….……………………….……………….

Nơi thường trú: ……………………….……………………….……………………….………….

2. Thông tin của người chồng (nếu có):

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………….……………………….………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….……………………….………………………….

Số định danh cá nhân: ……………………….……………………….…………………………..

Điện thoại: ……………………….……………………….……………………….………………..

Nơi thường trú: ……………………….……………………….……………………….………….

Giấy chứng nhận kết hôn: số………………..……. , Ngày cấp ……………..……….………..

Nơi cấp: ……………….………….……………….………….……………….…………………….

3. Tôi (người mang thai hộ) cam đoan đã từng sinh con, chưa từng mang thai hộ và tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

4. Tôi (chồng của người mang thai hộ) đồng ý để vợ tôi mang thai hộ (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng).

5. Chúng tôi cam đoan bên nhờ mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của: 

Người phụ nữ/người vợ bên mang thai hộ □             Bên chồng người mang thai hộ □

Tôi/Chúng tôi đồng ý mang thai hộ vì mục đích nhân đạo cho các ông, bà có thông tin tại Phần I.

III. PHẦN DÀNH CHO ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ NƠI THƯỜNG TRÚ³

Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận:

1. Xác nhận bên nhờ mang thai hộ đang không có con chung.

2. Xác nhận bên mang thai hộ đã từng sinh con.

3. Người phụ nữ/người vợ bên mang thai hộ/bên chồng người mang thai hộ có quan hệ thân thích cùng hàng với người vợ/người chồng bên nhờ mang thai hộ.

_____________________

³(1) Trường hợp bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ có cùng nơi thường trú thì Ủy ban nhân dân nơi thường trú xác nhận cả 02 nội dung.

(2) Trường hợp bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ không cùng nơi thường trú thì mỗi bên phải nộp 01 đơn đề nghị, trong đó: (i) Ủy ban nhân dân nơi thường trú của bên nhờ mang thai hộ xác nhận nội dung số 1; (ii) Ủy ban nhân dân nơi thường trú của bên mang thai hộ xác nhận nội dung số 2; (iii) Ủy ban nhân dân nơi thường trú của bên nhờ mang thai hộ hoặc của bên mang thai hộ xác nhận nội dung số 3 cho phù hợp.